多部门行动守护百姓治病钱

近年来,随着国家医疗保障体系的健全完善,医保的覆盖面(95%、13.61亿人)和基金规模(3.1万亿元)不断扩大,诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。国家医保局基金监管司相关负责人近日透露,国家医保局2018年至2020年共检查定点医药机构171万家次,查处86万家次,追回医保基金348.75亿元。

为管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”,2021年4月9日以来,公安部会同国家医保局、国家卫健委部署开展全国依法打击欺诈骗保犯罪专项整治行动。据悉,截至9月底,专项整治行动共打掉犯罪团伙251个,抓获犯罪嫌疑人3819名,破获诈骗医保基金案件1246起,追缴医保基金2.3亿元。这些犯罪分子是如何诈骗医保基金的呢?

手段一:医保定点医院全流程造假

四川省公安厅刑侦局相关负责人介绍,在专项行动中被打掉的四川达州“3.01”诈骗医保基金案,共有涉案犯罪嫌疑人47名、已申领医保基金1073余万元,影响重大。

经查,宣汉县民泰医院自2018年5月被纳入到医保定点医疗机构后,以宣汉县民泰医院院长王某才为首的犯罪团伙,便以该医院为掩护,开始有组织地实施诈骗医保基金的违法犯罪活动。该诈骗团伙组织紧密、分工明确,为骗取医保基金非法牟利,医院内部全流程造假,市场部以硬性指标拉病人找资源,医院职工每介绍一个病人提成300元;医生办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位;检验科修改病人检查系数指标,从而达到骗取病人办理住院的目的;护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材;院办按照申报要求负责医保病例整理,申报国家医保资金,诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外,全部用于股东分红、市场部提成。

该院先后收治来自四川、安徽、河南、重庆、贵州等 5省市医保住院病人5059人次,王某才等人通过虚构165人挂名住院228次,仅这一项就骗取医保资金近百万元。

手段二:“药贩子”非法回收药品加价销售

公安部食品药品犯罪侦查局相关负责人介绍,由于医保回收药品的收购价格和转卖价格之间存在较大获利空间,一些不法分子在利益驱使下,采取多种手法,从事非法经营医保回收药品犯罪活动。

2021年1月,上海市公安局接到市医保局移送线索,有多个医保账户存在异常行为,不符合正常用药需求。

经查,2020年初以来,为牟取非法利益,池某等犯罪团伙组织人员定期蹲守在上海市多家医院门口,以药价3至5成的价格向就诊人员收购医保药品,或收购他人医保卡到医院、药店等医保定点单位冒名使用骗开药品,积少成多获取大量药品货源。随后,在无药品经营资质的情况下,犯罪嫌疑人通过社交软件对外招揽经销商,以药价6成左右的价格对外销售牟利。为牟取更大利益,池某等人与本地民营门诊部相互勾结,以虚开药品购买单据、骗开高价中药材等方式,在医院空刷医保卡直接骗取医保基金,并将骗开的药品销售牟利。

据公安部食品药品犯罪侦查局相关负责人介绍,非法经营医保回收药品犯罪主要呈现以下特点:一是非法回收手段多样,有的不法分子在医院周边摆摊设点收购药品,有的通过代刷医保卡直接从医院骗取药品,还有少数不法分子勾结医药机构、医保定点药店或其工作人员合伙骗开药品。二是犯罪活动职业化、团伙化。犯罪团伙往往成员众多、分工明确,形成庞大犯罪网络,将从一些医疗资源丰富的大中城市低价非法回收的药品,层层加价后销售牟利。三是涉案药多为慢性疾病用药,中药注射液、中药材特别是单体价格较高的滋补中药材也占有一定的比例。四是利用互联网即时通讯手段勾结日趋明显。

据统计,2021年以来,各地公安机关食药侦部门共侦破非法经营医保药品案件300余起,抓获犯罪嫌疑人1000余名,涉案金额11.6亿余元。

严厉打击:多部门合成作战

专项行动以来,公安机关、医保、卫健、市场监管等部门对定点医药机构进行秘密摸排,走访特殊疾病患者、医保报销数额异常偏高人员等重点人员,全面摸排违法犯罪线索。

各地公安机关依法惩处职业收卡人、非法贩卖药品者等相关人员,全面查清犯罪团伙的资金流向,及时冻结被骗资金,全力追缴赃款赃物,最大限度挽回国家经济损失。

各级医保部门也对辖区内定点医药机构开展了全覆盖检查,今年1至8月份,全国共查处21.25万家定点医药机构,其中行政处罚3297家,暂停协议9777家,取消协议2398家,追回医保基金88.12亿元。

然而,医保基金监管形势依然严峻。据公安部相关负责人介绍,一些不法分子不断翻新作案手法,有的医保定点医院以小恩小惠诱骗不具备住院条件的中老年人住院治疗,通过虚构病情、伪造病历、虚报耗材等方式骗取医保基金;有的医保定点药店同参保人员和职业收卡人内外勾结,虚构销售记录;有的参保人员伪造、变造报销票据凭证,骗取医保基金。

据了解,为了加大打击整治力度,坚决维护医保基金安全运行,公安部正会同国家医保局研究制定行刑衔接有关意见,并根据需要适时推动与医保、卫健、审计、纪检监察等部门建立线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制,不断提升打击质效。

惠农日报·惠农网记者 李婧

责任编辑 钟欣 李婧